Remifentanil Kabi 1 mg

Skausmo malšinimas bendrosios anestezijos sukėlimo ir (arba) palaikymo metu. Intensyviosios terapijos skyriuje gydomų 18 metų ir vyresnių pacientų, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, skausmo malšinimas.

Remifentanilis vartojamas tik skyriuje, kuriame yra kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos funkcijos sekimo ir palaikymo įranga. Vaistinio preparato gali leisti tik specialistas, turintis specialių anestetikų injekavimo įgūdžių, sugebantis atpažinti ir valdyti stipraus poveikio opioidų nepageidaujamą poveikį, įskaitant širdies bei kvėpavimo veiklos gaivinimą. Toks specialistas privalo mokėti apžiūrėti ir palaikyti atvirus kvėpavimo takus ir daryti pagalbinę ventiliaciją. Remifentanilio būtina nepertraukiamai infuzuoti į veną kalibruoto infuzijų prietaiso linija, kuria infuzuojama greitai, arba atskira infuzijų linija. Infuzijos linija turi būti sujungta su į veną įkišta venos kaniule arba būti arti jos tiek, kad kuo mažesnis būtų taip vadinamas negyvasis tarpas (žr. 6.6 skyriuje papildomą informaciją, įskaitant lenteles, kuriose nurodyta, kaip palaipsniui dozuoti nuo kūno svorio priklausomą remifentanilio dozę pacientams, kuriems reikia sukelti anesteziją). Reikia rūpestingai prižiūrėti, kad infuzijos linija neužsikimštų arba neatsijungtų. Po pavartojimo infuzijos liniją reikia tinkamai išvalyti, kad neliktų remifentanilio tirpalo likučių (žr. 4.4 skyrių). Siekiant išvengti netinkamo vaistinio preparato suleidimo, intraveninę infuzijų linijos sistemą reikia atjungti tik nutraukus vaistinio preparato infuziją. Remifentanilio galima leisti tiksline kontroliuojamąja infuzija (TKI), kuri atliekama patvirtintu infuzijų prietaisu, kuriame yra įdiegtas Minto farmakokinetinis modelis, susijęs su amžiaus ir liesosios kūno masės (LKM) pokyčiais. Remifentanilio galima leisti tik į veną, jo draudžiama leisti į epidurinę arba povoratinklinę ertmę (žr. 4.3 skyrių). Skiedimas Prieš vartojimą remifentanilio liofilizuotus miltelius būtina ištirpinti, po to – atskiesti. Vaistinio preparato ruošimo ir skiedimo prieš vartojant instrukcija pateikiama 6.6 skyriuje. Laikymo sąlygos nurodytos 6.3 skyriuje. Jei naudojama rankiniu būdu kontroliuojama infuzija, Remifentanil Kabi galima praskiesti taip, kad koncentracija būtų 20–250 mikrogramų/ml (50 mikrogramų/ml yra rekomenduojama koncentracija po praskiedimo suaugusiesiems, 20–25 mikrogramai/ml – 1 metų ir vyresniems vaikams). Jei naudojama TKI, rekomenduojama praskiesti taip, kad remifentanilio koncentracija būtų 20–50 mikrogramų/ml. Bendroji anestezija Dozę būtina nustatyti atsižvelgiant į paciento reakciją į remifentanilį. Suaugę žmonės Vaistinio preparato vartojimas, naudojant rankinės kontrolės infuziją (RKI) Lentelė 1. Dozavimas suaugusiems žmonėms | IŠ KARTO ŠVIRKŠČIAMA REMIFENTANILIO DOZĖ (mikrogramai/kg kūno svorio) | NEPERTRAUKIAMA REMIFENTANILIO INFUZIJA | | (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | | Pradinis greitis | Svyravimo ribos | | Anestezijos sukėlimas | 1 Leisti ne greičiau, kaip 30 sek./min. | 0,51 | Kartu vartojami anestetikai | Palaikomoji anestezija pacientams, kuriems daromas dirbtinis kvėpavimas Azoto suboksidas (66 %) | 0,5–1 | 0,4 | 0,1–2 Izofluranas (pradinė jo dozė 0,5 MAC) | 0,5–1 | 0,25 | 0,052 Propofolis (pradinė jo dozė 100 mikrogramų/kg/kūno svorio/min.) | 0,5–1 | 0,25 | 0,052 Jei anestezijai sukelti vartojama dozė yra iš karto švirkščiama, ją reikia suleisti ne greičiau kaip per 30 sek. Jei remifentanilio dozuojama taip, kaip rekomenduojama lentelėje, anestezijai palaikyti prireikia daug mažesnės anestetikų dozės. Siekiant, kad remifentanilis nesukeltų didelio poveikio kraujotakai (nepasireikštų hipotenzija ar bradikardija), izoflurano ir propofolio reikia dozuoti taip, kaip nurodyta lentelėje (žr. toliau esantį poskyrį „Kartu vartojami vaistiniai preparatai“). Kaip dozuoti kitus kartu su remifentaniliu vartojamus lentelėje nenurodytus anestetikus, duomenų nėra. Anestezijos sukėlimas. Remifentanilio reikia vartoti kartu su anestetiku, pvz., propofoliu, tiopentanu arba izofluranu. Jei pirma pavartojama anestetiko, o po to remifentanilio, sumažėja raumenų rigidiškumo atvejų. Remifentanilio galima infuzuoti 0,5–1 mikrogramo/kg/min. greičiu: galima iš karto (ne greičiau kaip per 30 sek.) sušvirkšti 1 mikrogramą/kg kūno svorio/min. dozę, arba jos nesušvirkšti. Šios dozės injekuoti nereikia, jei praėjus daugiau kaip 8–10 min. nuo infuzijos pradžios pacientas intubuojamas. Anestezijos palaikymas pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija Pacientą intubavus, remifentanilio infuzijos greitį, atsižvelgus į anestezijos sukėlimo techniką, reikia lėtinti ir infuzuoti taip, kaip nurodyta lentelėje. Kadangi remifentanilio poveikis prasideda greitai ir trunka trumpai, siekiant sukelti reikiamą opioidinių miu receptorių stimuliavimą, anestezijos laikotarpiu infuzijos greitį kas 2–5 min. galima laipsniškai didinti 25–100 % arba 25–50 % mažinti. Jei anestezija lengva, kas 2–5 min. galima papildomai suleisti iš karto švirkščiamą dozę. Anestezija pacientams, kuriems dirbtinis kvėpavimas nedaromas ir kurių kvėpavimo takai yra saugūs (pvz., anestezija per gerklų kaukę) Savarankiškai kvėpuojantiems pacientams, kurių kvėpavimo takai yra saugūs, anestezijos metu galimas kvėpavimo slopinimas. Ypač atidžiai dozę reikia nustatyti, atsižvelgiant į tokio paciento poreikį, gali prireikti dirbtinio kvėpavimo. Pacientams, kuriems infuzuojama remifentanilio, nuolat stebėti reikalinga tinkama įranga. Papildomai nejautrai sukelti savarankiškai kvėpuojantiems pacientams rekomenduojamas infuzijos greitis pradžioje yra 0,04 mikrogramo/kg kūno svorio/min. Jį galima laipsniškai didinti iki norimo efekto. Buvo tirtas preparato 0,025–0,1 mikrogramo/kg kūno svorio/min. infuzijos greitis. Savarankiškai kvėpuojantiems pacientams iš karto švirkščiamos dozės leisti nerekomenduojama. Atliekant procedūras, kurių metu paciento sąmonė išlieka arba jam netaikomos jokios kvėpavimo palaikymo priemonės, remifentanilio vartoti negalima. Kartu vartojami vaistiniai preparatai Infuzuojant remifentanilio, anesteziją sukelti ir palaikyti galima mažesne inhaliuojamų anestetikų, migdomųjų preparatų ir benzodiazepinų doze (žr. 4.5 skyrių). Kartu su remifentaniliu anestezijos metu vartojamų izoflurano, tiopentano, propofolio bei temazepamo dozę reikia mažinti ne daugiau kaip 75 %. Anestezijos nutraukimas tuoj pat po operacijos Kadangi remifentanilis veikia labai trumpai, po nutraukimo jo opioidinis poveikis išnyksta po 5–10 min. Tokiems pacientams po operacijos paprastai skausmas išlieka, todėl prieš nutraukiant remifentanilio infuziją reikia injekuoti analgetikų. Geriausias poveikis ilgiau veikiančių analgetikų pasireiškia tik po tam tikro laiko. Kokį analgetiką vartoti, priklauso nuo atliekamos operacijos ir pooperacinio gydymo. Jei baigiant operaciją ilgiau veikiantys analgetikai norimo efekto nesukelia, siekiant palaikyti analgeziją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, remifentanilio reikia infuzuoti tol, kol pasireikš didžiausias ilgiau veikiančių analgetikų poveikis. Jei po atliktos procedūros remifentanilio vartojama ir toliau, jo infuzuoti galima tik skyriuje, kuriame yra įranga paciento kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijai sekti ir palaikyti, be to, tai gali daryti tik sveikatos priežiūros specialistas, specialiai paruoštas atpažinti ir valdyti stiprių opioidų sukeltą poveikį kvėpavimo sistemai. Be to, pooperaciniu periodu rekomenduojama pacientus atidžiai sekti dėl skausmo, hipotenzijos ar bradikardijos pasireiškimo. Kaip vaistinio preparato vartoti pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ir kurie gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, informacijos pateikta poskyryje „Intensyvioji terapija“. Savarankiškai kvėpuojantiems pacientams pradžioje remifentanilio infuzijos greitis gali būti sumažintas iki 0,1 mikrogramo/kg kūno svorio/min., po to, siekiant subalansuoti analgezijos ir kvėpavimo slopinimo laipsnį, kas 5 min. dozę ne daugiau kaip po 0,025 mikrogramo/kg kūno svorio/min. galima didinti arba mažinti. Savarankiškai kvėpuojantiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu iš karto švirkščiamos dozės analgezijai sukelti vartoti nerekomenduojama. Vaistinio preparato vartojimas, naudojant tikslinę kontroliuojamą infuziją (TKI) Anestezijos sukėlimas ir palaikymas pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija Suaugusiems pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, anestezijos sukėlimo ir palaikymo laikotarpiu remifentanilio, naudojant TKI, reikia vartoti kartu su intraveniniais arba inhaliaciniais anestetikais (žr. 1 lentelę „Rankinės kontrolės infuzija“). Vartojant šių preparatų, paprastai sukeliama anestezijai ir operacijai tinkama analgezija, kurios metu planuota remifentanilio koncentracija kraujyje būna 3–8 ng/ml. Remifentanilio dozė turi būti palaipsniui didinama, atsižvelgiant į paciento poreikį. Ypač sudėtingų chirurginių procedūrų metu remifentanilio koncentracija kraujyje gali būti ne didesnė, kaip 15 ng/ml. Remifentanilio vartojant aukščiau nurodytomis dozėmis, labai sumažėja anestetikų, reikalingų anestezijai palaikyti, dozė. Siekiant išvengti remifentanilio sukeliamo hemodinaminio poveikio (hipotenzijos ar bradikardijos) sustiprėjimo, izoflurano ir propofolio reikia vartoti taip, kaip rekomenduojama (žr. 1 lentelę „Rankinės kontrolės infuzija (RKI)“. Toliau pateiktoje lentelėje nurodoma atitinkama remifentanilio koncentracija kraujyje, nustatyta naudojant TKI, įvairiam rankinės kontrolės infuzijos (RKI) greičiui. 2 lentelė. Pastovi remifentanilio koncentracija kraujyje (ng/ml), nustatyta 40 metų vyrams, kurių ūgis 170 cm ir svoris 70 kg, naudojant Minto (1997) farmakokinetinį modelį, vertinant įvairų rankinės kontrolės infuzijos greitį (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) Remifentanilio infuzijos greitis (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | Remifentanilio koncentracija kraujyje (nanogramai/ml) 0,05 | 1,3 0,1 | 2,6 0,25 | 6,3 0,4 | 10,4 0,5 | 12,6 1 | 25,2 2 | 50,5 Remifentanilio infuzuoti naudojant TKI tiems pacientams, kuriems nedaromas dirbtinis kvėpavimas, nerekomenduojama, kadangi duomenų nepakanka. Infuzijos nutraukimo arba tęsimo ankstyvuoju pooperaciniu periodu nuoroda Operacijos pabaigoje, kai TKI infuzija nutraukiama arba planuota koncentracija sumažėja, tikėtina, kad savarankiškas kvėpavimas gali atsirasti, kai remifentanilio koncentracija kraujyje yra 1–2 ng/ml. Kaip ir rankiniu būdu kontroliuojamos infuzijos atveju, pooperacinė analgezija ilgiau veikiančiais analgetikais turi būti pradėta prieš operacijos pabaigą (žr. poskyryje „Vaistinio preparato vartojimas, naudojant rankinės kontrolės infuziją (RKI)“„Infuzijos nutraukimo arba tęsimo ankstyvuoju pooperaciniu periodu nuoroda“). Pooperacinei analgezijai sukelti nerekomenduojama infuzuoti remifentanilio TKI būdu, nes klinikinių duomenų nepakanka. Vaikų populiacija (1–12 metų vaikai) Remifentanilio vartojimas kartu su intraveniniais anesteziją sukeliančiais vaistiniais preparatais detaliai neištirtas, todėl nerekomenduojamas. Vaikams remifentanilio vartojimas TKI būdu netirtas, todėl tokiems pacientams remifentanilio vartoti TKI būdu nerekomenduojama. Anestezijos palaikymas Anestezijai palaikyti rekomenduojamos remifentanilio dozės pateiktos 3 lentelėje 3 lentelė. Dozavimo 1–12 metų vaikams nuorodos KARTU VARTOJAMI ANESTETIKAI* | IŠ KARTO ŠVIRKŠČIAMA REMIFENTANILIO DOZĖ (mikrogramai/kg kūno svorio) | ILGALAIKĖ REMIFENTANILIO INFUZIJA | | (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | | Pradinė dozė | Palaikomoji dozė Halotanas (pradinė dozė 0,3 MAC) | 1 | 0,25 | 0,051,3 Sevofluranas (pradinė dozė 0,3 MAC) | 1 | 0,25 | 0,050,9 Izofluranas (pradinė dozė 0,5 MAC) | 1 | 0,25 | 0,060,9 *Kartu vartojama azoto oksido/deguonies santykiu 2:1. Jei remifentanilio švirkščiama iš karto, jo reikia suleisti ne greičiau, kaip per 30 s. Jei iš karto švirkščiama dozė nesuleidžiama, operuoti galima pradėti ne anksčiau, kaip praėjus 5 min. nuo remifentanilio infuzijos pradžios. Išskirtiniais atvejais, kai kartu vartojama azoto oksido (70 %), remifentanilio infuzijos greitis anestezijai palaikyti turi būti 0,4–3 mikrogramai /kg kūno svorio/min. Duomenys, gauti tiriant suaugusius pacientus, rodo, kad tinkama pradinė dozė gali būti 0,4 mikrogramo/kg kūno svorio/min, nors pakankamai tyrimų nėra atlikta. Vaikų būklę būtina nuolat sekti bei dozę palaipsniui didinti, atsižvelgiant į operacijai tinkamą analgezijos stiprumą. Kartu vartojami vaistiniai preparatai Infuzuojant aukščiau rekomenduotas remifentanilio dozes, anestezijai palaikyti prireikia daug mažesnės anestetiko dozės. Siekiant išvengti remifentanilio sukeliamo stipraus poveikio hemodinamikai (hipotenzijos ir bradikardijos), reikia vartoti tokią izoflurano, halotano ar sevoflurano dozę, kokia nurodyta lentelėje. Kaip kartu su remifentaniliu dozuoti kitų anestetikų, duomenų nėra (žr. aukščiau pateiktą skyrių „Vartojimas, naudojant rankinės kontrolės infuziją (RKI)“, „Kartu vartojami vaistiniai preparatai“) Pacientų būklės valdymo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei alternatyviosios analgezijos sukėlimo prieš remifentanilio vartojimo nutraukimą nuorodos Kadangi remifentanilis veikia labai trumpai, praėjus 5–10 min. nuo jo nutraukimo jokio poveikio neišlieka. Tiems pacientams, kuriems po operacijos gali skaudėti, prieš nutraukiant remifentanilio infuziją reikia pradėti leisti analgetikų. Vartojant ilgiau veikiančių analgetikų efektui pasiekti būtinas tam tikras laikas. Kokį analgetiką, dozę ir leidimo laiką pasirinkti, reikia numatyti iš anksto, nes tai priklauso nuo pacientui atliekamos operacijos ir numatomo pooperacinio gydymo (žr. 4.4 skyrių). Naujagimiai/ kūdikiai (jaunesni kaip 1 metų) Remifentanilio vartojimo naujagimiams ir kūdikiams (jaunesniems, kaip 1 metų) klinikinės patirties nepakanka (žr. 5.1 skyrių). Remifentanilio farmakokinetika naujagimių/kūdikių (jaunesnių kaip 1 metų) organizme panaši į farmakokinetiką, pasireiškusią po kūno svorio pokyčių korekcijos suaugusių žmonių organizme (žr. 5.2 skyrių). Vis dėlto, šios amžiaus grupės pacientams remifentanilio vartoti nerekomenduojama, kadangi klinikinių duomenų nepakanka. Bendrinės intraveninės anestezijos sukėlimas (BIAS) Remifentanilio vartojimo kūdikiams bendrinei intraveninei anestezijai sukelti klinikinės patirties nepakanka (žr. 5.1 skyrių). Dozavimo rekomendacijų pateikti negalima, nes nepakanka klinikinių duomenų. Specialios pacientų grupės Kaip vaistinio preparato dozuoti specialiųjų grupių pacientams, t. y. senyviems, nutukusiems, sergantiems inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumu, tiems, kuriems atliekama neurochirurginės operacijos bei priklausantiems ASA III/IV grupei, žr. poskyrį „Specialios pacientų grupės“. Širdies operacija Rankinės kontrolės infuzija Dozavimo rekomendacijos pacientams, kuriems daroma širdies operacija, pateiktos 4 lentelėje. 4 lentelė. Dozavimo nuorodos anestezijai sukelti ir palaikyti, atliekant širdies operaciją INDIKACIJOS | IŠ KARTO ŠVIRKŠČIAMA REMIFENTANILIO DOZĖ (mikrogramai/kg kūno svorio) | NEPERTRAUKIAMA REMIFENTANILIO INFUZIJA | | (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | | Pradinis greitis | Įprastinis infuzijos greitis Anestezijos sukėlimas | Nerekomenduojama | 1 | Anestezijos palaikymas pacientams, kuriems daromas dirbtinis kvėpavimas: | Izofluranu (pradinė dozė 0,4 MAC); propofoliu (pradinė dozė 50 mikrogramų/kg kūno svorio/min.) | 0,5–1 0,51 | 1 1 | 0,003–4 0,01–4,3 Analgezija pooperaciniu laikotarpiu prieš ekstubaciją | Nerekomenduojama | 1 | 01 Anestezijos sukėlimo periodas Sąmonės praradimą sukėlus anestetiku, pradžioje remifentanilio reikia infuzuoti po 1 mikrogramą/kg kūno svorio/min. Pacientams, kuriems reikia atlikti širdies operaciją, anestezijos sukėlimo metu iš karto švirkščiamos remifentanilio dozės leisti nerekomenduojama. Endotrachėjinę intubaciją galima daryti ne anksčiau, kaip po 5 min. nuo remifentanilio infuzijos pradžios. Anestezijos palaikymas Atlikus endotrachėjinę intubaciją, remifentanilio infuzijos greitį reikia nustatyti, atsižvelgiant į sukeliamą poveikį. Jei reikia, galima papildomai suleisti iš karto švirkščiamą dozę. Didelės rizikos grupės pacientams, pvz., tiems, kuriems operuojami širdies vožtuvai arba kurių kairiojo širdies skilvelio funkcija silpna, reikia leisti didžiausią iš karto švirkščiamą dozę, t. y. 0,5 mikrogramo/kg kūno svorio. Toks dozavimas rekomenduojamas hipoterminėmis sąlygomis atliekant širdies ir plaučių šuntavimo operaciją (žr. 5.2 skyrių). Kartu vartojami vaistiniai preparatai Infuzuojant rekomenduojamą remifentanilio dozę (kuri nurodyta aukščiau), anesteziją galima palaikyti daug mažesne anestetiko doze. Siekiant, kad remifentanilis nesukeltų per stipraus poveikio hemodinamikai (nepasireikštų hipotenzija ir bradikardija), reikia vartoti tokią izoflurano ar propofolio dozę, kuri nurodyta aukščiau. Kaip dozuoti kartu su remifentaniliu vartojamus kitokius anestetikus, duomenų nėra (žr. poskyrius „Rankinės kontrolės infuzija (RKI), „Kartu vartojami vaistiniai preparatai“). Pooperacinis pacientų sekimas Tęstinis remifentanilio vartojimas analgezijai sukelti po operacijos prieš ekstubaciją Paciento po operacijos gabenimo į pooperacinio gydymo skyrių metu remifentanilio rekomenduojama infuzuoti tokiu pat greičiu, kaip ir operacijos pabaigoje. Šiame skyriuje būtina atidžiai sekti analgezijos ir slopinimo stiprumą, o remifentanilio infuzijos greitį nustatyti, atsižvelgiant į paciento poreikį (kaip intensyviosios terapijos skyriuje toliau sekti pacientą, nurodyta poskyryje „Intensyvioji terapija“). Alternatyvios analgezijos sukėlimas prieš remifentanilio infuzijos nutraukimą Kadangi remifentanilio poveikio trukmė yra labai trumpa, jo opioidinis aktyvumas po 5–10 min. po infuzijos nutraukimo išnyksta. Prieš remifentanilio infuzijos nutraukimą pacientui būtina laiku ir iš anksto suleisti kitokių analgetikų ir anestetikų, kad užtikrinti šių medžiagų terapinį poveikį. Todėl prieš nutraukiant dirbtinį kvėpavimą, rekomenduojama nuspręsti, kokio preparato vartoti, dozę ir laiką, kada jo leisti. Remifentanilio infuzijos nutraukimas Pastebėta, kad pacientams, kuriems operuojama širdis, tuoj pat po remifentanilio infuzijos nutraukimo pasireikšdavo hipertenzija, šaltkrėtis ir skausmas, nes remifentanilio poveikio trukmė yra labai trumpa (žr. 4.8 skyrių). Todėl, siekiant sumažinti šių reiškinių atsiradimo riziką, prieš nutraukiant remifentanilio infuziją, būtina pradėti taikyti tinkamą analgeziją (žr. aukščiau). Remifentanilio infuziją rekomenduojama nutraukti mažiausiai kas 10 min. mažinant infuzijos greitį 25 . Dirbtinio kvėpavimo nutraukimo laikotarpiu infuzijos greičio didinti negalimą, jį galima tik mažinti. Jei prireikia, galima papildomai vartoti ir kitokių analgetikų. Jei atsiranda hemodinamikos sutrikimas, pvz., hipertenzija ar tachikardija, jį reikia tinkamai gydyti alternatyviomis priemonėmis. Jei pereinant prie alternatyvios analgezijos injekuojama kitokių opioidinių vaistinių preparatų, pacientus būtina atidžiai sekti. Būtina visuomet apsvarstyti numanomos pooperacinės analgezijos naudos ir galimos kvėpavimo funkcijos slopinimo rizikos, sukeltos šių analgetikų, santykį. Tikslinė kontroliuojama infuzija Anestezijos sukėlimas ir palaikymas Suaugusiems pacientams, kuriems daromas dirbtinis kvėpavimas, anestezijos sukėlimo ir jos palaikymo periodu remifentanilio tiksline kontroliuojama infuzija (TKI) reikia leisti kartu su intraveniniais arba inhaliuojamaisiais anestetikais (žr. poskyryje „Širdies operacija“ 4 lentelę „Dozavimo nuorodos anestezijai sukelti ir palaikyti, atliekant širdies operaciją“). Kartu vartojant šių vaistinių preparatų tinkama širdies operacijai analgezija paprastai pasiekiama dėl greičiau atsirandančios reikiamos remifentanilio koncentracijos nei įprastinių operacijų metu. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad palaipsniui dozuojant remifentanilio, paciento organizmo atsakas į vaistinį preparatą pasireiškia pasiekus 20 nanogramų/ml koncentraciją kraujyje. Vartojant aukščiau rekomenduotas remifentanilio dozes, reikšmingai sumažėja anestezijai sukelti reikalingų anestetikų dozė. Todėl, siekiant išvengti padidėjusio remifentanilio poveikio hemodinamikai (hipotenzijos ir bradikardijos atsiradimo), izoflurano ar propofolio reikia vartoti taip, kaip nurodyta aukščiau (žr. 4 lentelę „Dozavimo nuorodos anestezijai sukelti ir palaikyti, atliekant širdies operaciją“). Kokia yra kraujyje remifentanilio koncentracija, pasiekta rankiniu būdu kontroliuojama infuzija, žr. poskyryje „Bendroji anestezija. Suaugę žmonės“ 2 lentelę „Pastovi remifentanilio koncentracija kraujyje (nanogramai/ml), nustatyta naudojant Minto (1997) modelį“. Anestezijos tęsimas arba nutraukimas ankstyvuoju pooperaciniu periodu Operacijos pabaigoje, kai TKI nutraukiama arba planuota tikslinė koncentracija sumažėja, tikėtina, kad savarankiškas kvėpavimas gali atsirasti, kai remifentanilio koncentracija kraujyje yra 1–2 ng/ml. Kaip ir rankiniu būdu kontroliuojamos infuzijos atveju, pooperacinė analgezija ilgiau veikiančiais analgetikais turi būti pradėta prieš operacijos pabaigą (žr. poskyryje „Bendroji anestezija. Suaugę žmonės“ „Remifentanilio infuzijos nutraukimas“). Pooperacinei analgezijai sukelti nerekomenduojama infuzuoti remifentanilio TKI būdu, nes klinikinių duomenų nepakanka. Vaikai (1–12 metų) Duomenų, kuriais remiantis galima būtų pateikti dozavimo rekomendacijų vartojimo širdies operacijų atveju, nepakanka. Intensyvioji terapija Suaugę pacientai Intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, analgeziją galima sukelti vien remifentaniliu. Jei būtina, papildomai gali būti skiriama slopinamųjų preparatų. Ne ilgiau kaip 3 paras infuzuojamo remifentanilio poveikis intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems pacientams stebėtas gerai kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu. Ar galima ilgesnė, nei 3 parų infuzija, nežinoma, nes tyrimų duomenų apie tokios infuzijos saugumą ir efektyvumą nėra (žr. toliau esantį poskyrį „Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi“ ir 5.2 skyrių). Todėl remifentanilio infuzuoti ilgiau nei 3 paras nerekomenduojama. Kadangi duomenų apie remifentanilio infuziją TKI metodu nėra, todėl intensyvaus gydymo skyriuje (ICU) gydomiems pacientams infuzija šiuo metodu nerekomenduojama. Rekomenduojamas pradinis remifentanilio infuzijos greitis suaugusiems žmonėms yra nuo 0,1 mikrogramo/kg kūno svorio/min. (6 mikrogramų/kg kūno svorio/val.) iki 0,15 mikrogramo/kg kūno svorio/min (9 mikrogramų/kg kūno svorio/val.). Kad atsirastų reikiama analgezija ir slopinimas, infuzijos greitį reikia palaipsniui, ne dažniau kaip kas 5 minutes, didinti po 0,025 mikrogramo/kg kūno svorio/min.(1,5 mikrogramo/kg kūno svorio/val.). Būtina atidžiai ir nuolat sekti analgezijos ir slopinimo stiprumą, t. y. reguliariai jį reikia nustatyti iš naujo ir atsižvelgus į duomenis, koreguoti infuzijos greitį. Jei infuzuojant po 0,2 mikrogramo/kg kūno svorio/min.(12 mikrogramų/kg kūno svorio/val.), slopinamasis poveikis yra nepakankamas, rekomenduojama pradėti vartoti tinkamo slopinamojo poveikio preparato (žr. toliau). Slopinamojo preparato reikia palaipsniui dozuoti taip, kad būtų sukeltas norimas slopinamasis poveikis. Jei reikalinga papildoma analgezija, galima ir toliau palaipsniui didinti po 0,025 mikrogramo/kg kūno svorio/min.(1,5 mikrogramo/kg kūno svorio/val.) remifentanilio infuzijos greitį. Pradinis infuzijos greitis ir įprastinio jo svyravimo ribos analgezijai ir slopinimui sukelti nurodytas lentelėje. 5 lentelė. Remifentanilio dozavimas intensyviosios terapijos skyriuje NEPERTRAUKIAMOS REMIFENTANILIO INFUZIJOS GREITIS (mikrogramai/kg kūno svorio/val.) Pradinis greitis | Svyravimo ribos 0,1 (6)–0,15 (9) | 0,006 (0,38)–0,74 (44,4) Iš karto švirkščiamos dozės intensyviosios terapijos skyriuje leisti nerekomenduojama. Vartojant remifentanilio, reikia mažesnės bet kokių kartu vartojamų slopinamųjų preparatų dozės. Įprastinis pradinis slopinamųjų preparatų dozavimas nurodytas lentelėje. 6 lentelė. Rekomenduojama pradinė slopinamojo preparato dozė, jeigu reikia Slopinamojo poveikio vaistinis preparatas | Iš karto švirkščiama dozė (mg/kg kūno svorio) | Infuzijos greitis (mg/kg kūno svorio/val.) Propofolis | Ne daugiau kaip 0,5 | 0,5 Midazolamas | Ne daugiau kaip 0,03 | 0,03 Siekiant atskirai dozuoti tinkamus vaistinius preparatus, kartu negalima maišyti slopinamojo poveikio vaistinių preparatų. Analgezijos stiprinimas skausmingų procedūrų metu pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija Pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, atliekama stimuliacija ir (arba) skausminga procedūra, pvz., endotrachėjinis siurbimas, žaizdų tvarstymas ar fizioterapija, gali prireikti stipresnės analgezijos, todėl remifentanilio infuzijos greitį gali tekti didinti. Prieš stimuliaciją ne trumpiau, kaip 5 minutes rekomenduojama remifentanilio infuzuoti mažiausiai po 0,1 mikrogramo/kg kūno svorio/min. (6 mikrogramus/kg kūno svorio/val.). Vėliau kas 2–5 min. dozę galima 25–50 % didinti, atsižvelgiant į numatomą analgezijos stiprumą arba į paciento reakciją į jį. Analgezijai sustiprinti skausmingos stimuliacijos procedūros metu vidutinis remifentanilio infuzijos greitis buvo 0,25 mikrogramo/kg kūno svorio/min. (15 mikrogramų/kg kūno svorio/val.), didžiausias–0,74 mikrogramo/kg kūno svorio/min. (44,4 mikrogramai/kg kūno svorio/val.). Alternatyvios analgezijos sukėlimas prieš remifentanilio nutraukimą Nepriklausomai nuo infuzijos trukmės, remifentanilio poveikis yra labai trumpas, todėl jo opioidinis aktyvumas po 5–10 min. po infuzijos nutraukimo išnyksta. Infuzavus remifentanilio, reikia sekti, ar nepasireiškia tolerancija ir padidėjęs skausmo jutimas (hiperalgezija). Todėl prieš nutraukiant remifentanilio infuziją, pacientui būtina laiku ir iš anksto suleisti kitokių analgetikų ir slopinamųjų preparatų, kad pasireikštų šių preparatų terapinis poveikis ir neatsirastų hiperalgezija bei kartu pasireiškiančių hemodinamikos pokyčių. Rekomenduojama prieš remifentanilio nutraukimą numatyti, kokius preparatus, dozę bei leidimo laiką pasirinkti. Alternatyvinės analgezijos pasirinkimas, t. y. ilgiau veikiančių, intraveninių arba lokalaus poveikio analgetikų, kurių poveikį gali kontroliuoti sveikatos priežiūros specialistai, turi būti kruopščiai atliktas, atsižvelgiant į paciento poreikį. Ilgai vartojant miu opioidinių receptorių agonistų, galima tolerancija. Ekstubacija ir remifentanilio vartojimo nutraukimas Siekiant, kad lengvai išnyktų remifentanilio poveikis, rekomenduojama valandos laikotarpiu prieš ekstubaciją infuzijos greitį palaipsniui mažinti po 0,1 mikrogramo/kg kūno svorio/min. (6 mikrogramus/kg kūno svorio/val.). Po ekstubacijos mažiausiai kas 10 min. jį reikia mažinti po 25 % iki infuzijos pabaigos. Dirbtinės plaučių ventiliacijos nutraukimo laikotarpiu infuzijos greičio didinti negalima, jį galima tik palaipsniui mažinti. Jei reikia, galima leisti kitokių analgetikų. Nutraukus remifentanilio infuziją, kad vėliau vaistinio preparato nepavartojus netinkamai, intraveninė kaniulė turi būti nuo vaistinio preparato išvalyta arba ištraukta. Jei pereinant prie alternatyvios analgezijos injekuojama kitokių opioidinių vaistinių preparatų, pacientus būtina atidžiai sekti. Būtina visuomet apsvarstyti numanomos analgezijos naudos ir galimos kvėpavimo funkcijos slopinimo rizikos santykį. Vaikai, gydomi intensyviosios terapijos skyriuje Intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems vaikams nerekomenduojama infuzuoti remifentanilio, kadangi duomenų apie vaistinio preparato vartojimą šios populiacijos pacientams nėra. Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Pacientams, kurių inkstų funkcija yra sutrikusi, įskaitant ir tuos pacientus, kuriems persodinami inkstai, aukščiau rekomenduotos remifentanilio dozės keisti nereikia. Tačiau karboksirūgšties metabolitų klirensas tokių pacientų organizme yra sumažėjęs (žr. 5.2 skyrių). Specialių grupių pacientai Senyviems pacientams (65 metų ir vyresniems) Bendroji anestezija Šiai pacientų grupei remifentanilio infuzuoti reikia atsargiai. Pradinė remifentanilio dozė vyresniems kaip 65 metų pacientams turi būti pusė rekomenduojamos suaugusių jaunų žmonių dozės. Vėliau dozė palaipsniui didinama, atsižvelgiant į paciento poreikį, nes tokio amžiaus pacientai būna jautresni sukeliamam remifentanilio farmakodinaminiam poveikiui. Toks dozavimas tinka visoms anestezijos fazėms, įskaitant jos sukėlimą, palaikymą bei analgezijai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu sukelti. Kadangi remifentaniliui senyvi žmonės yra jautresni, jo infuzuojant TKI būdu, pradinė tikslinė koncentracija turi būti 1,5–4 ng/ml, vėliau palaipsniui dozuojama, atsižvelgiant į paciento poreikį. Anestezija širdies operacijos metu Pradinės dozės mažinti nereikia (žr. poskyrį „Širdies operacija“). Intensyvioji terapija Pradinės dozės mažinti nereikia (žr. skyrių „Intensyvioji terapija“). Nutukę pacientai Remifentanilio infuzuojant rankinės kontrolės būdu, nutukusiems pacientams vaistinio preparato dozę rekomenduojama mažinti. Ją reikia apskaičiuoti, remiantis idealiu kūno svoriu, kadangi su tokiu svoriu remifentanilio klirensas ir pasiskirstymo tūris koreliuoja geriau, negu su faktiniu. Jei liesa kūno masė (LKM) apskaičiuojama Minto modeliu, ji gali būti nepakankamai įvertinta moterims, kurių kūno masės indeksas (KMI) yra didesnis, kaip 35 kg/m2 bei vyrams, kurių kūno masės indeksas yra didesnis, kaip 40 kg/m2. Kad tokiems pacientams remifentanilio neperdozuoti, jo reikia TKI būdu palaipsniui ir atsargiai švirkšti, atsižvelgiant į paciento poreikį. Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Atsižvelgiant į tyrimų duomenis, pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, įskaitant ir gydomus intensyviosios terapijos skyriuje, remifentanilio dozės koreguoti nereikia. Tačiau tokių pacientų organizme karboksirūgšties metabolitų klirensas yra sumažėjęs. Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi Pacientų, kurių kepenų funkcija yra sutrikusi, organizme remifentanilio farmakokinetika nekinta, todėl šiems pacientams pradinės vaistinio preparato dozės, atitinkančios vartojamą sveikiems žmonėms, koreguoti nereikia. Tačiau pacientai, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, gali būti šiek tiek jautresni remifentanilio sukeliamam kvėpavimo funkcijos slopinimui (žr. 4.4 skyrių). Tokius pacientus būtina atidžiai sekti ir, atsižvelgiant į sukeliamą poveikį, remifentanilio dozuoti palaipsniui. Pacientams, kuriems atliekama neurochirurginė operacija Nedidelė klinikinė patirtis rodo, kad tokiems pacientams specialus dozavimas nereikalingas. Pacientams, kurie pagal Amerikos anesteziologų asociacijos (ASA) klasifikaciją priskiriami III ar IV grupei Bendroji anestezija Tikėtina, kad ASA III/IV grupei priklausančių pacientų hemodinamikai stipriai veikiančių opioidų poveikis gali būti stipresnis, todėl remifentanilio jiems reikia infuzuoti atsargiai. Rekomenduojama pradžioje infuzuoti mažesnę dozę, vėliau ją palaipsniui didinti, atsižvelgiant į sukeliamą poveikį. Kadangi nėra pakankamai duomenų, šios dozavimo rekomendacijos negali būti taikomos vaikams. Naudojant tikslinę kontroliuojamą infuziją (TKI), ASA III ir IV grupės pacientams reikia infuzuoti mažesnę pradinę remifentanilio dozę, t. y. 1,5–4 nanogramus/ml, po to palaipsniui dozuojama iki reikiamo atsako. Anestezija prieš širdies operaciją Pradinės dozės mažinti nereikia (žr. poskyrį „Širdies operacija“). Remifentanilio infuzijos rankinės kontrolės būdu nuoroda 7 lentelė. Remifentanilio infuzijos greitis (ml/kg kūno svorio/val.) Infuzijos greitis | Tirpalo koncentracija ir infuzijos greitis (ml/kg kūno svorio/val.) (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | 20 mikrogramų/ml | 25 mikrogramai/ml | 50 mikrogramų/ml | 250 mikrogramų/ml | (1mg/50ml) | (1mg/40ml) | (1mg/20ml) | (10mg/40ml) 0,0125 | 0,038 | 0,03 | 0,015 | Nerekomenduojama 0,025 | 0,075 | 0,06 | 0,03 | Nerekomenduojama 0,05 | 0,15 | 0,12 | 0,06 | 0,012 0,075 | 0,23 | 0,18 | 0,09 | 0,018 0,1 | 0,3 | 0,24 | 0,12 | 0,024 0,15 | 0,45 | 0,36 | 0,18 | 0,036 0,2 | 0,6 | 0,48 | 0,24 | 0,048 0,25 | 0,75 | 0,6 | 0,3 | 0,06 0,5 | 1,5 | 1,2 | 0,6 | 0,12 0,75 | 2,25 | 1,8 | 0,9 | 0,18 1,0 | 3,0 | 2,4 | 1,2 | 0,24 1,25 | 3,75 | 3,0 | 1,5 | 0,3 1,5 | 4,5 | 3,6 | 1,8 | 0,36 1,75 | 5,25 | 4,2 | 2,1 | 0,42 2,0 | 6,0 | 4,8 | 2,4 | 0,48 8 lentelė. Remifentanilio tirpalo, kurio koncentracija yra 20 mikrogramų/ml, infuzijos greitis (ml/val.) Infuzijos greitis | Paciento kūno svoris (kg) (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | 5 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 0,0125 | 0,188 | 0,375 | 0,75 | 1,125 | 1,5 | 1,875 | 2,25 0,025 | 0,375 | 0,75 | 1,5 | 2,25 | 3 | 3,75 | 4,5 0,05 | 0,75 | 1,5 | 3 | 4,5 | 6 | 7,5 | 9 0,075 | 1,125 | 2,25 | 4,5 | 6,75 | 9 | 11,25 | 13,5 0,1 | 1,5 | 3 | 6 | 9 | 12 | 15 | 18 0,15 | 2,25 | 4,5 | 9 | 13,5 | 18 | 22,5 | 27 0,2 | 3,0 | 6 | 12 | 18 | 24 | 30 | 36 0,25 | 3,75 | 7,5 | 15 | 22,5 | 30 | 37,5 | 45 0,3 | 4,5 | 9 | 18 | 27 | 36 | 45 | 54 0,35 | 5,25 | 10,5 | 21 | 31,5 | 42 | 52,5 | 63 0,4 | 6 | 12 | 24 | 36 | 48 | 60 | 72 9 lentelė. Remifentanilio tirpalo, kurio koncentracija yra 25 mikrogramai/kg kūno svorio, infuzijos greitis (ml/val.) Infuzijos greitis | Paciento svoris (kg) (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 0,0125 | 0,3 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3 0,025 | 0,6 | 1,2 | 1,8 | 2,4 | 3 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6 0,05 | 1,2 | 2,4 | 3,6 | 4,8 | 6 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12 0,075 | 1,8 | 3,6 | 5,4 | 7,2 | 9 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18 0,1 | 2,4 | 4,8 | 7,2 | 9,6 | 12 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24 0,15 | 3,6 | 7,2 | 10,8 | 14,4 | 18 | 21,6 | 25,2 | 28,8 | 32,4 | 36 0,2 | 4,8 | 9,6 | 14,4 | 19,2 | 24 | 28,8 | 33,6 | 38,4 | 43,2 | 48 10 lentelė. Remifentanilio tirpalo, kurio koncentracija yra 50 mikrogramų/ml, infuzijos greitis (ml/val.) Infuzijos greitis | Paciento svoris (kg) (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 0,025 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3 0,05 | 1,8 | 2,4 | 3 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6 0,075 | 2,7 | 3,6 | 4,5 | 5,4 | 6,3 | 7,2 | 8,1 | 9 0,1 | 3,6 | 4,8 | 6 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12 0,15 | 5,4 | 7,2 | 9 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18 0,2 | 7,2 | 9,6 | 12 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24 0,25 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 0,5 | 18 | 24 | 30 | 36 | 42 | 48 | 54 | 60 0,75 | 27 | 36 | 45 | 54 | 63 | 72 | 81 | 90 1,0 | 36 | 48 | 60 | 72 | 84 | 96 | 108 | 120 1,25 | 45 | 60 | 75 | 90 | 105 | 120 | 135 | 150 1,5 | 54 | 72 | 90 | 108 | 126 | 144 | 162 | 180 1,75 | 63 | 84 | 105 | 126 | 147 | 168 | 189 | 210 2,0 | 72 | 96 | 120 | 14 | 168 | 192 | 216 | 240 11 lentelė. Remifentanilio tirpalo, kurio koncentracija yra 250 mikrogramų/ml, infuzijos greitis (ml/val.) Infuzijos greitis | Paciento svoris (kg) (mikrogramai/kg kūno svorio/min.) | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 0,1 | 0,72 | 0,96 | 1,2 | 1,44 | 1,68 | 1,92 | 2,16 | 2,4 0,15 | 1,08 | 1,44 | 1,8 | 2,16 | 2,52 | 2,88 | 3,24 | 3,6 0,2 | 1,44 | 1,92 | 2,4 | 2,88 | 3,36 | 3,84 | 4,32 | 4,8 0,25 | 1,8 | 2,4 | 3 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6 0,5 | 3,6 | 4,8 | 6 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12 0,75 | 5,4 | 7,2 | 9 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18 1,0 | 7,2 | 9,6 | 12 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24 1,25 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 1,5 | 10,8 | 14,4 | 18 | 21,6 | 25,2 | 28,8 | 32,4 | 36 1,75 | 12,6 | 16,8 | 21 | 25,2 | 29,4 | 33,6 | 37,8 | 42 2,0 | 14,4 | 19,2 | 24 | 28,8 | 33,6 | 38,4 | 43,2 | 48